ANATOMIA

Los discos intervertebrales son unas estructuras en forma de almohadilla redondeada que están localizadas entre dos vértebras adyacentes formando con éstas una unidad anatómica y funcional.

Los discos tienen tres componentes uno externo, en forma de anillo, más rígido pero elástico "anillo fibroso" , uno interno o central mas blando denominado "núcleo pulposo" (Fig.3) de consistencia gelatinosa con un alto contenido en agua y un tercer componente, las placas cartilaginosas que son dos láminas de cartílago hialino que delimitan los bordes superior e inferior de los discos y estan adheridas a las superficies de los cuerpos vertebrales sirviendo de unión entre el disco y las vértebras contíguas.

Los componentes del disco le confieren a éste un carácter viscoelástico.

La función de los discos es amortiguar las cargas y tensiones mecánicas a las que está sometida la columna (Compresión axial, flexión y rotación).

A nivel lumbar las cargas que soportan los discos son principalmente de compresión durante las posiciones de bipedestación, sedestación y sobre todo durante tareas que supongan sobreesfuerzos (levantar pesos, etc).

El núcleo tiene la capacidad de convertir las fuerzas verticales de compresión en fuerzas horizontales y de distribuirlas de forma simétrica a todo su anillo externo (Fig.4).

FISIOPATOLOGIA DE LA HERNIA DISCAL

El proceso patológico de la formación de una hernia discal obedece a una combinación de factores bioquímicos, degenerativos y mecánicos.

Uno de los cambios estructurales que sufre con mas frecuencia el disco es la pérdida de capacidad hidrostática del núcleo y consecuentemente su carácter de gel transformándose en una estructura menos resistente y mas vulnerable a las cargas y tensiones anormales(Fig.5)

Por otro lado, la parte externa del disco o "anillo fibroso" también sufre una pérdida progresiva de su elasticidad y se producen pequeñas lesiones en forma de fisuras que pueden ser concentricas o radiales (Fig. 6). A través de estos pequeños desgarros en el anillo el material del núcleo se desplaza hacia la parte posterior del anillo produciendo una mayor lesión en el mismo facilitándose una mayor salida del material del núcleo hasta producirse una protusión discal y en casos mas avanzados la formación de una hernia discal.

El 95% de las hernias se localizan en los últimos espacios espacios lumbares (Entre la cuarta y quinta vértebras lumbares o entre la quinta lumbar y primera sacra).

En un 10-20 % las hernias discales se pueden presentar en mas de un nivel, generalmente en discos contíguos pero solo una de ellas suele ser la responsable de la sintomatología aguda que presenta el paciente.

SINTOMATOLOGIA CLINICA

La formación de una hernia discal es un proceso crónico que en las fases iniciales puede manifestarse solo por episodios repetidos de lumbalgia ( fisuras en el anillo que permiten que éste se deforme produciendo tensión sobre la parte posterior del mismo donde se encuentran las terminaciones nerviosas sensibles).

Cuando se ha producido la hernia el dolor lumbar (lumbago o lumbalgia) es mas contínuo, predomina en bipedestación estática o sentado y mejora en decúbito (lumbalgia mecánica). Por las mañanas al levantarse suele haber sensación de rigidez lumbar.

Cuando la hernia es de suficiente volúmen comprime la raiz nerviosa produciéndo dolor irradiado hacia una de las extremidades inferiores (dolor ciático o ciática).

Asociado con el dolor puede haber sensación de hormigueo en la zona de distribución del dolor.

En algunos casos tras una fase de dolor intenso el paciente puede advertir la desaparición completa del dolor y simultáneamente notar disminución de fuerza o de sensibilidad en el pié lo que indica que el nervio comprimido está perdiendo su función. (En estos casos la cirugía debe realizarse lo mas precozmente posible).


DOLOR LUMBAR, LUMBAGO O LUMBALGIA : Es el dolor que se localiza en la porción inferior de la espalda. Una de las causas mas frecuentes de éste tipo de dolor es la discopatía degenerativa discal.

Cuando el dolor lumbar va asociado con dolor en la cara posterior de una de las extremidades inferiores se de habla de lumbociática. Este tipo de dolor es el que con mayor frecuencia se asocia con una hernia discal.

METODOS DE DIAGNOSTICO

Los métodos de diagnóstico, complementarios a la historia clínica y exploración neurológica, son el scanner y la resonancia magnética. En algunos casos puede estar indicada la electromiografía.

INDICACION DE CIRUGIA

En la mayoría de los casos el dolor lumbar o la ciática producida por una hernia discal mejoran con tratamiento médico ( reposo, analgésicos- antiinflamatorios, fisioterapia ). Un 85 % de pacientes con hernia discal aguda pueden mejorar sin intervención quirurgica en un plazo de 4-6 semanas.

Cuando el tratamiento médico no alivia la sintomatología y los signos clínicos de irritación radicular no desaparecen se debe valorar la intervención quirurgica.
En los casos en los que exista un déficit claro de sensibilidad o disminución de fuerza en el pié la intervención debe realizarse cuanto antes.

En 1-2% de casos la hernia discal puede presentarse de forma masiva y comprimir los nervios de ambas extremidades inferiores produciendo ciática aguda en ambas extremidades inferiores asociada con pérdida de fuerzas y sensibilidad en ambos pies con o sín afectación de esfínteres (incontinencia vesical y rectal).En éstos casos la cirugía debe realizarse con carácter urgente.


TECNICAS QUIRURGICAS

La técnica quirurgica mas utilizada para la extirpación de una hernia discal lumbar es la laminotomía (Apetura del ligamento interlaminar o ligamento amarillo y de alguno de los bordes óseos de una las hemiláminas o nó), a través de una pequeña incisión en la piel, con la ayuda o nó de medios de magnificación de imagen (microscopio, endoscopio).

En algunos casos pueden estar indicadas técnicas percutáneas como la nucleotomía percutánea manual o automática.